Carbacol intraocular para inducción de miosis intraoperatoria durante la cirugía de catarata / Intraocular carbachol for induction of miosis intraoperative during cataract surgery

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud de la Gerencia Macro Regional Centro Medio del Seguro Integral de Salud. a) Cuadro clínico: Las cataratas se originan por opacidad del cristalino, lo cual produce una disminución de la agudeza visual. Su desarrollo se relaciona principalmente con la edad, pudiendo afectar hasta un 92,6% de personas a los 80 años. En población pediátrica, las cataratas suelen ser hereditarias o formar parte de un síndrome multisistémico. A nivel mundial, se estima que 95 millones de personas padecen algún tipo de discapacidad visual relacionada con la presencia de cataratas. En Perú la catarata no operada representa la mayor causa de ceguera y deficiencia visual severa en mayores de 50 años. La única terapia efectiva conocida es la extirpación quirúrgica del cristalino y su reemplazo con un lente intraocular, lo cual se indica cuando la pérdida de visión es suficientemente grave para aceptar los riesgos potenciales de la cirugía. Durante el procedimiento quirúrgico, se aplica un agente miótico intraocular con la finalidad de centralizar la pupila, proteger el endotelio del lente implantado, evitar la captura del lente por el iris y el prolapso del iris por las heridas operatorias. b) Tecnología sanitaria: Carbacol es un agente parasimpáticomimetico que produce efecto miótico mediante una acción anticolinérgica y anticolinesterásica. Su uso está indicado durante la cirugía de cataratas, mediante la instilación intraocular de medio mililitro en la cámara anterior, antes o después de asegurar las suturas, obteniendo una miosis satisfactoria dentro de los dos a cinco minutos siguientes a su aplicación. No se ha establecido su seguridad y eficacia en pacientes pediátricos, ni durante el embarazo. Los eventos adversos (EA) reportados incluyen dolor de cabeza, aumento de la presión intraocular, degeneración de la córnea, opacidad corneal, inflamación de la cámara anterior, edema corneal, inflamación ocular, miosis prolongada, visión borrosa, dolor ocular, hiperemia y vómitos. La Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos ha aprobado dos medicamentos para la inducción de miosis intraoperatoria, cloruro de acetilcolina y carbacol (Miostat®). En Perú, sólo carbacol cuenta con un registro sanitario con vigencia prorrogada provisional. OBJETIVO: Describir la evidencia científica disponible sobre el uso de carbacol intraocular para inducción de miosis intraoperatoria durante la cirugía de catarata. METODOLOGÍA: Se formuló la siguiente pregunta PICO, P: pacientes con indicación de cirugía de catarata; I: carbacol 0,01% intraocular; C: placebo; O: miosis intraoperatoria, rehabilitación visual, calidad de vida y eventos adversos. Se realizó una búsqueda sistemática en Medline (Pubmed), The Cochrane Library y LILACS. Ésta se complementó con la búsqueda de evidencia en páginas institucionales de agencias gubernamentales y buscadores genéricos. Se priorizó la identificación y selección de revisiones sistemáticas (RS) con o sin meta-análisis, ensayos clínicos aleatorizados (ECAs), estudios observacionales, guías de práctica clínica (GPC), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y evaluaciones económicas (EE) de América Latina. La calidad de la evidencia se valoró usando la herramienta propuesta por la colaboración Cochrane para ECAs y la escala de Newcastle-Ottawa para estudios observacionales. RESULTADOS: Se identificó dos ECAs, dos estudios observacionales y dos ETS que respondieron a la pregunta PICO de interés. No se halló RS, GPC, ni EE de países de América Latina. En comparación con solución salina, carbacol produjo menor diámetro pupilar dos minutos después de la inyección intraocular (3,2 mm vs. 4,3 mm; p<0,01), manteniendo diferencias significativas a los cinco minutos (3,1 mm vs 4,3 mm; p<0,01) y a las quince horas (3,1 vs. 4,4; p<0,01). Asimismo, produjo mejoría en la agudeza visual al primer día post-operatorio (p: 0,026), y mejores resultados en la prueba de destello moderado (p: 0,029) e intenso (p: 0,034), sin diferencias significativas a los dos meses. Los resultados en las pruebas de destello bajo, dolor ocular y defectos en el campo visual no mostraron diferencias significativas al día 1, día 7 o a los dos meses posteriores a la cirugía. La evaluación de la calidad de vida mostró diferencias significativas a favor de carbacol sobre la capacidad para descender escaleras con luz alta (81% vs. 40%; p: 0,070) o luz baja (57% vs. 25%; p: 0,037). No se observaron diferencias significativas sobre la capacidad para conducir, usar transporte público, reconocer rostros, ver televisión, o leer periódicos o etiquetas de medicamentos. CONCLUSIONES: En comparación con solución salina, carbacol produjo un efecto miótico significativamente mayor, iniciando a los dos minutos y prolongándose hasta quince horas después de la cirugía. La agudeza visual y desempeño en pruebas de destello moderado y alto en los primeros días posteriores a la cirugía fueron mejores en carbacol en comparación con solución salina, aunque similares cuando se evaluaron en puntos de tiempo más distantes al procedimiento quirúrgico. Otros desenlaces de eficacia, como pruebas de destello bajo, dolor ocular y defectos en el campo visual no mostraron diferencias significativas. Respecto a la calidad de vida, carbacol mejoró significativamente la capacidad para descender escaleras con luz alta o baja a los siete días posteriores a la cirugía, pero no mostró diferencias significativas sobre la capacidad para conducir, usar transporte público, reconocer rostros, ver televisión, o leer periódicos o etiquetas de medicamentos. En comparación con solución salina o no recibir ninguna medicación intracameral, carbacol produjo menor incidencia de sinequias anteriores periféricas a las siete semanas, sin diferencias sobre la integridad de la cámara vítrea, grosor macular central, volumen macular total, calibre de vasos retinales, ni en el grosor foveal evaluados en diferentes puntos de tiempo. Las dos ETS incluidas recomiendan el uso de carbacol intraocular durante la cirugía de catarata, a pesar de la evidencia limitada, basado en sus beneficios post-operatorios inmediatos. Los ECAs tuvieron bajo riesgo de sesgo en la mayoría de dimensiones evaluadas. Los estudios observacionales obtuvieron un puntaje de calidad de siete puntos sobre diez posibles.

Eficacia y seguridad del uso intraocular de carbacol 0. 01 % para la inducción de miosis intraoperatoria en cirugía de catarata / Eficácia e segurança do uso intra-ocular de carbacol 0, 01% para indução de miosite intra-operatória em cirurgia de catarata

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen preliminar expone la evaluación de tecnología de la eficacia y seguridad del uso intraocular de carbacol 0.01% para la inducción de miosis intraoperatoria en pacientes operados de cataratas. La catarata es definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como la opacificación del lente cristalino que generalmente ocurre por el envejecimiento, trauma, o alguna enfermedad sistémica, afectando la capacidad visual de la persona. Esta disminución de la capacidad visual o incluso la ceguera, es un problema de salud pública en adultos y adultos mayores. En el Perú, aproximadamente el 0.6 % de la población tiene ceguera, cuya causa en el 47 % de los casos son por las cataratas. El tratamiento indicado para la catarata es la intervención quirúrgica, la cual consiste en reemplazar el cristalino opacificado o catarata por un lente intraocular. Hay dos formas de realizar esto, mediante la extracción extracapsular del cristalino opacificado, o mediante la facoemulsificación del cristalino, que consiste en un proceso de destrucción mediante ondas vibratorias ultrasónicas. Luego de ello, se realiza la implantación de un nuevo lente intraocular con soporte capsular, el cual reemplaza al cristalino permitiendo que el paciente vuelva tener una visión adecuada. Posterior a la implantación del lente intraocular se realiza la inducción de miosis pupilar para mantener el lente dentro de la bolsa capsular, evitar la captura del lente por el iris y el prolapso del iris por las heridas operatorias. TECNOLOGÍA SANITARIA DE INTERÉS: Carbacol, también conocido como carbamilcolina, es un colinérgico o parasimpaticomimético potente, que actúa como agonista del receptor de acetilcolina, inhibiendo la acetilcolinesterasa y estimulando tanto los receptores muscarínicos como nicotínicos, produciendo constricción del iris y del cuerpo ciliar y además reduciendo la presión intraocular. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sin restricción de idioma hasta mayo del 2018. La formulación de la estrategia de búsqueda incluyó los criterios de elegibilidad, los términos controlados propios de cada base y términos libres. Asimismo, se buscaron otros documentos potencialmente elegibles a través de la revisión del listado de referencias de los documentos seleccionados para lectura a texto completo. Por último, la selección de la evidencia siguió el flujograma mostrado en la subsección de resultados. RESULTADOS: Luego de la búsqueda sistemática realizada, se identificaron dos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) Beasley, 1972 y Solomon et al., 1998; y el estudio de serie de casos de Pekel et al., 2014. Si bien estos estudios muestran algunas limitaciones que serán analizadas más adelante, es la evidencia de mayor relevancia en torno al uso de carbacol para la inducción de miosis intraoperatoria en las intervenciones quirúrgicas por catarata. CONCLUSIONES: El presente dictamen preliminar muestra la evidencia disponible hasta mayo 2018 con respecto al uso intraocular de carbacol 0.01 % en comparación con placebo para la inducción de miosis intraoperatoria en pacientes operados de cataratas. No se encontraron guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas ni evaluaciones de tecnologías sanitarias que respondan la pregunta PICO de la presente evaluación. Finalmente, se identificaron dos ECA y un estudio de serie de casos como sustento para la elaboración del presente dictamen preliminar. Al evaluar la eficacia de carbacol en la inducción de miosis, el estudio Beasley, 1972 muestra que carbacol genera miosis dentro de los dos minutos de ser aplicado y que su efecto perdura por más de 15 horas. Esto se traduce en una menor incidencia de SAP a la sétima semana postoperatorio, con respecto a placebo. Aunque no se aprecia diferencia en la conservación de la integridad de la cámara vítrea. Con respecto a los eventos adversos, los estudios evaluados no observaron casos de inflamación intraocular ni de cefalea frontal, mientras que el estudio Pekel et al., 2015 muestra que carbacol disminuye el volumen macular total (VMT) y el grosor macular central (GMT) en el primer día postoperatorio, mas no en la primera semana, ni primer mes. Por otro lado, no se ve afectado el calibre de los vasos retinianos (CVR). Estos resultados muestran una cierta protección ante el edema macular en el postoperatorio inmediato y ausencia de secuelas en la morfología macular, sin embargo, se debe tener en cuenta el posible sesgo de medición que conlleva. El Instituto de Evaluaciones de Tecnologías en Salud e Investigación ­ IETSI aprueba el uso de carbacol. La vigencia del presente dictamen preliminar es de dos años a partir de la fecha de publicación.